MAKALAH ASURANSI KESEHATAN DAN SKEMA PEMBIAYAAN KESEHATAN INDONESIA DAN LUAR NEGERI

 

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan salah satu faktor penentu kesejahteraan masyarakat dalam suatu bangsa. Kesehatan bukan sebatas hak dari warga negara, tetapi juga sebagai barang investasi yang menentukan pertumbuhan perekonomian suatu negara. Health for All yang artinya bahwa negara berkepentingan agar seluruh warga negaranya sehat, sehingga dibutuhkan kelembagaan menuju pelayanan kesehatan semesta. Kesehatan merupakan hak dasar setiap orang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Setiap warga negara berhak untuk memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau (Bhisma Murti, 2010). Sistem pembiayaan kesehatan dalam suatu negara merupakan salah satu pendukung tercapainya cakupan semesta yang diharapkan. Sistem pembiayaan yang tepat untuk suatu negara adalah sistem yang mampu mendukung tercapainya cakupan semesta.

Universal coverage (cakupan semesta) adalah suatu sistem kesehatan, yang mana setiap masyarakat memiliki akses yang adil dan merata terhadap pelayanan kesehatan, baik itu meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang bermutu sesuai dengan kebutuhan dan biaya dapat dijangkau (Bhisma, 2010). Dalam cakupan semesta terdapat dua elemen inti yaitu akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga dan perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO, 2005). Cakupan semesta terkait sistem pembiayaan kesehatan dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu pembayaran tunggal (single payer), pembayaran ganda (two-tier, dual health care sistem), dan sistem mandat asuransi (WHO, 2005).

Sistem pembiayaan kesehatan sangat bervariasi di tiap negara, tergantung pada pemerintah tiap negara dalam menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan. Sistem pembiayaan kesehatan tiap negara ini berbeda karena adanya perbedaan karakteristik penduduk, pemasukan negara, ekonomi dan geografis. Oleh karena itu penting bagi Indonesia belajar dari pengalaman beberapa Negara dalam upayanya mencapai tujuan pembiayaan kesehatan yakni tercapainya “Universal Health Coverage”

Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk membuat makalah terkait komparasi sistem asuransi kesehatan Indonesia dengan luar negeri sehingga dapat meningkatkan pengetahuan mahasiswa mengenai perkembangan sistem asuransi kesehatan di Indonesia dan di dunia.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana perbandingan system asuransi kesehatan Indonesia dengan system asuransi kesehatan luar negeri ?

C. Manfaat Penulisan Makalah

1. Bagi Penulis

Bagi penulis makalah ini menjadi suatu wawasan baru mengenai sistem asuransi kesehatan yang dikelola oleh Indonesia dan komparasinya dengan sistem tata Kelola asuransi kesehatan di luar negeri.

2. Bagi Masyarakat

D. Batasan Masalah

Makalah ini hanya membahas sistem asuransi kesehatan yang diterapkan dalam suatu negara dan dikomparasikan dengan sistem asuransi kesehatan luar negeri tanpa memperhatikan adanya pengaruh dari berbagai faktor seperti komparasi biaya premi asuransi                                                                                                     

A. Asuransi

1. Definisi

Istilah asuransi berasal dari bahasa Belanda ”Verzekering atau Assurantie”. R Sukardono kemudian menerjemahkan konsep asuransi sebagai pertanggungan, dalam bahasa Inggris disebut ”Insurance” . Istilah asuransi dan pertanggungan mempunyai persamaan pengertian, istilah pertanggungan ini umum dipakai dalam literatur hukum dan kurikulum perguruan tinggi hukum di Indonesia, sedangkan istilah asuransi banyak dipakai dalam praktik dunia usaha (Indrayathi, 2016).

2. Jenis Jenis Asuransi

a. Menurut Sifat Perikatannya

1) Asuransi Sukarela

Asuransi sukarela adalah asuransi secara bebas tanpa ada paksaan yang dilakukan antara penanggung dan tergugat sesuai dengan perjanjian secara sukarela. Contohnya asuransi kerugian dan asuransi jiwa

2) Asuransi Wajib

Asuransi wajib adalah asuransi yang ditentukan oleh Pemerintah bagi warganya yang bersifat wajib dan ditentukan oleh undang-undang, salah satunya adalah asuransi sosial.

b. Menurut Jenis Resiko

1) Asuransi Resiko Perorangan

Asuransi risiko perseorangan adalah asuransi yang bergerak dibidang perlindungan terhadap individu, risiko pribadi dari ancaman bahaya atau peristiwa tidak pasti misalnya rumah pribadi.

2) Asuransi Resiko Usaha

Asuransi risiko usaha dalah asuransi yang bergerak dibidang perlindungan terhadap usaha dari ancaman bahaya atau peristiwa tidak pasti berkaitan dengan risiko usaha yang mungkin dihadapi, misalnya armada angkutan, gedung, pertokoan.

c. Menurut Jenis Usaha

1) Asuransi Kerugian

Asuransi kerugian adalah asuransi khusus yang bergerak di bidang jasa perlindungan terhadap harta kekayaan dari ancaman bahaya atau peristiwa tidak pasti, misalnya asuransi kebakaran, asuransi tanggung gugat, asuransi pengangkutan barang, asuransi kendaraan bermotor dan asuransi kredit.

2) Asuransi Jiwa

Asuransi jiwa adalah asuransi khusus yang bergerak di bidang jasa perlindungan terhadap keselamatan jiwa seseorang dari ancaman bahaya kematiann. Contohnya adalah asuransi kecelakaan diri, asuransi jiwa berjangka, asuransi jiwa seumur hidup.

3) Reasuransi

Reasuransi adalah asuransi kepada pihak ketiga atau asuransi ulang, dikarenakan perusahaan asuransi kerugian atau perusahaan asuransi jiwa tidak ingin menanggung risiko yang terlalu berat.

4)  Asuransi Sosial

Asuransi sosial adalah asuransi yang khusus bergerak di bidang jasa perlindungan terhadap keselamatan jiwa dan raga masyarakat umum dari ancaman bahaya kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, penyakit, berkurangnya pendapatan karena pensiun, berkurangnya kemampuan kerja karena usia lanjut.

3. Keuntungan mmenggunakan Asuransi

B. Asuransi Kesehatan

1. Definisi

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis untuk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami,kecelakaan.Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi,yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).Asuransi kesehatan yaitu menjadi satu diantara tipe produk asuransi yang secara khusus menanggung biaya kesehatan ataupun perawatan anggota asuransi tersebut apabila mereka mengalami kecelakaan ataupun sakit.

Asuransi kesehatan di Indonesia telah diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) pasal 246 : Asuransi atau pertanggungan adalah suatu persetujuan dimana penanggung kerugian diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi untuk mengganti kerugian karena kehilangan kerugian atau tidak diperolehnya suatu keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak diketahui lebih dahulu. (Setyawan, 2015).

2. Tujuan Asuransi Kesehatan

Tujuan asuransi kesehatan adalah untuk menjamin pembayaran dalam menutup kehilangan pendapatan, atau biaya pengeluaran perawatan kesehatan dan operasional rumah sakit atau keduanya, karena rasa sakit yang dialami setelah berlakunya perjanjian asuransi (Prakoso, 2004). Selain itu, dikatakan bahwa tujuan dari asuransi kesehatan adalah untuk mengalihkan resiko sakit dari tertanggung ke penanggung. Jadi kewajiban penanggung adalah memberikan jasa perawatan (biaya).kesehatan kepada tertanggung ketika sakit. Dimana sistem jaminan kesehatan bertujuan untuk melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Munculnya upaya memberikan perlindungan dalam bentuk asuransi, karena dinamika kehidupan manusia, memungkinkan terjadinya banyak peluang terjadinya peristiwa yang menimbulkan risiko (Yusrani et al., 2023).

Dengan berkembangnya kehidupan, masyarakat semakin sadar akan pentingnya keberadaan suatu lembaga yang menanggung kemungkinan terjadinya risiko yang diakibatkan oleh berbagai bahaya yang mengancam keselamatan, kesehatan, harta benda atau nyawa manusia. Perlunya jasa usaha asuransi untuk memberikan perlindungan kepada manusia terutama yang berkaitan dengan aktivitasnya baik terhadap manusia termasuk kesehatannya dan salah satu kebutuhannya (Taswin et al, 2022).

3. Jenis Jenis Asuransi Kesehatan

a. Berdasrsarkan Jenis perawatan di faskes

1) Asuransi Rawat Inap

Pada rawat inap,perusahaan asuransi kesehatan akan menanggung beberapa biaya perawatan meliputi biaya rumah sakit,biaya laboratorium,biaya layanan darurat,biaya dokter,biaya obat hingga biaya  persulitan (Pratama et al., 2023).

2) Asuransi Rawat Jalan

Pada rawat jalan,perusahaan asuransi kesehatan akan menanggung beberapa biaya perawatan seperti biaya konsultasi kesehatan, biaya obat sesuai dengan resep dokter,dan biaya lain atas tindakan pencegahan (Pratama et al., 2023).

b. Berdasarkan Lembaga Pengelola

1) Asuransi Pemerintah

Dan pada program asuransi ini dikelola oleh pemerintah.Program asuransi pemerintah ini merupakan salah satu cara pemerintah untuk menjamin kesehatan masyarakat.Dari segi pelayanan,asuransi yang dikelola oleh pemerintah diklaim tidak sebaik asuransi swasta (Pratama et al., 2023).

2) Asuransi Swasta

Sesuai dengan namanya dana pada program asuransi ini dikelola oleh pihak swasta.Karena dikelola oleh pihak swasta maka tujuan utama perusahaan adalah menyediakan jasa asuransi untuk memperoleh keuntungan dan mengambil kepercayaan masyarakat.Oleh karena itu,pelayanan yang ditawarkan biasanya lebih unggul dari program pemerintah (Pratama et al., 2023).

c. Berdasarkan Pihak Tertanggung

1) Asuransi Kesehatan Individu

Pada program individu, perusahaan asuransi hanya menjamin biaya pengobatan dan perlindungan kesehatan untuk orang perorangan secara individu sehingga dana asuransi hanya bisa diklaim oleh pemegang polis atau peserta asuransi (Pratama et al., 2023).

2) Asuransi Kesehatan Kelompok

Pada program kelompok, perusahan asuransi menjamin biaya pengobatan dan perlindungan kesehatan suatu kelompok.Dalam hal ini dana asuransi diberikan kepada kelompok seperti organisasi,perusahaan,atau keluarga dengan syarat dan ketentuan yang telah ditentukan (Pratama et al., 2023).

d. Berdasarkan jenis pertanggungan

1) Asuransi Kesehatan standar

Asuransi kesehatan standar merupakan jenis asuransi yang hanya menanggung biaya –biaya tertentu yang menjadi standar dari layanan mereka .Biasanya pada jenis ini,perusahaan hanya akan membayar biaya yang tinggi saja sementara biaya yang dibawah ketentuan ditanggung oleh peserta (Pratama et al., 2023).

2) Asuransi Kesehatan full

Asuransi full menawarkan jaminan yang lebih lengkap.Pada jenis ini, perusahaan asuransi akan menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan oleh peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dan tertera dalam polis asuransi (Pratama et al., 2023).

4. Keuntungan dalam menggunakan Asuransi Kesehatan

a. Penggantian dana perawatan dan pelayanan kesehatan

Sesuai dengan konsep asuransi,manfaat pertama yang akan kita peroleh jika menggunakan asuransi kesehatan adalah adanya pemberian atau penggantian uang sebagai ganti dari sejumlah premi yang kita bayar kepada perusahaan asuransi.Penggantian uang yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi umumnya disertai dengan pelayanan kesehatan yang menjamin kesehatan peserta sesuai dengan kesepakatan yang tertera dalam polis asuransi (Sari, 2016).

b. Memberikan Santunan

Asuransi kesehatan biasanya dilengkapi dengan asuransi jiwa yang bermanfaat untuk mengantisipasi kerugian financial yang timbul akibat kematian pencari nafkah utama.Jika terjadi kematian atau cacat permanen,perusahaan asuransi akan memberikan dana santunan sehingga keluarga tidak terlantar (Sari, 2016).

c. Antisipasi Biaya Pengobatan

Salah satu manfaat menggunakan asuransi kesehatan adalah kita dapat mengantisipasi biaya pengobatan dan biaya perawatan kesehatan yang tinggi.Seperti yang kita ketahui,biaya pengobatan termasuk salah satu pengorbanan yang besar.Untuk itu,kita perlu mengantisipasi pengeluaran di masa yang akan datang dengan cara mengikuti asuransi kesehatan (Sari, 2016).

d. Manfaat perawatan

Sesuai dengan jenis yaitu rawat inap dan rawat jalan,maka kita akan memperoleh manfaat perawatan jika menggunakan asuransi kesehatan.Jadi,kita mengalami sakit keras dan memerlukan perawatan yang internal,biaya perawatam akan yang ditanggung oleh perusahaan asuransi sesuai dengan kebijakan dan pilihan yang dipilih pemegang polis (Sari, 2016).

C. Asuransi Kesehatan Indoensia

1. Sistem Perencanaan dalam pembiayaan asuransi kesehatan di Indonesia

Pada saat ini Indonesia memiliki Universal Health Coverage yang dirancang melalui program jaminan kesehatan nasional-kartu Indonesia sehat (JKN-KIS) (Putra & Sjaaf, 2022). Selain melalui pemerintah asuransi untuk pembiayaan kesehatan juga melibatkan perusahaan swasta (private health insurance) (Zikra & Nurdin, 2023). Pembiayaan kesehatan di Indonesia telah diatur melalui Undang Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No 40 Tahun 2004 dan UU No 24 Tahun 2011 (Sobeang, 2022).  SSJN merupakan salah satu program dari pemerintah dengan sistem iuran wajib bagi seluruh masyarakat dan dilangsungkan secara nasional (Pujiyanti et al., 2020). JKN merupakan produk SSJN yang diorganisir oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Total pembiayaan JKN pada ,34tahun 2023 mencapai 248,77 juta dengan peserta sebanyak 90,34% dari total populasi masyarakat Indonesia (Listiani et al., 2023).

Perkembangan sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia juga dicover oleh pihak swasta yang dimulai sejak 1970 dengan perkembangan secara signifikan pada tahun 1993 semenjak dikeluarkan aturan bahwa perusahaan dapat memilih untuk menggunakan asuransi jamsostek atau tidak (Intiasari et al., 2017). Jamsostek merupakan salah satu jaminan kesehatan yang dikeluarkan pada tahun 1993 (Sari, 2016). Pembiayaan jaminan kesehatan (mandatory spending) di Indonesia bersumber dari pemerintah pusat sebanyak 5% lewat APBN dan 10% dari APBD diluar gaji (Setiawan et al., 2021).

a. Revenue Collection

Revenue Collection di Indonesia diperoleh melalui sumber publik dan sumber privat (Annida, 2020). Revenue pada sumber publik berasal dari pajak dan penerimaan selain pajak seperti APBN dan APBD. Sementara sumber privat berasal dari pembayaran pribadi dan iuran wajib asuransi (health insurance contribution) (Annisa et al., 2021).

Revenue Collection untuk program jaminan kesehatan nasional merupakan gabungan dari sistem asuransi model Beveridge (pembiayaan dari pajak) dan Bismarck (sistem asuransi kesehatan yang didanai oleh penyedia kerja dan karyawan melalui pemotongan gaji). Sumber dana kesehatan utama berasal dari iuran yang dibayarkan oleh peserta, dimana terdapat dua jenis kepesertaan dalam JKN: Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (Non-PBI). Peserta PBI, yang mencakup fakir miskin dan penduduk dengan disabilitas, iurannya dibayarkan oleh Pemerintah. Peserta PBI di Indonesia mencakup 94 juta orang atau sekitar 40% dari seluruh populasi

Iuran bagi Peserta PPU (Pekerja Penerima Upah) yaitu sebesar 5 persen dari Gaji atau Upah per bulan, dimana pembayarannya dilakukan bersama antara pemberi kerja (4%) dan peserta PPU (1%). Di sisi lain, untuk mereka yang termasuk dalam pekerja bukan penerima upah atau peserta mandiri dapat membeli iuran berdasarkan kelas perawatan yang diinginkan. Keanggotaan bersifat wajib, namun pada kenyataannya untuk peserta mandiri dan bukan PPU, tidak ada sanksi bila tidak terdaftar dalam JKN. Sumber dana kesehatan lain termasuk kontribusi pemerintah lewat pajak penghasilan, cukai rokok, dan dana dari organisasi pemberi bantuan internasional (Thamtono, 2020).

b. Pooling Mechanism

Mekanisme pengumpulan dana yang dilakukan di Indonesia dilakukan menggunakan sistem pengumpulan tunggal (Single Pooling) yang terbagi atas beberapa fragmentasi baik dari segi resiko finansial dan resiko kesehatan (Prayitno & Siahaan, 2020). Lebih lanjut mengenai sistem pooling segmentasi diklasifikasikan menjadi 4 kelompok yang meliputi Penerima Bantuan Iuran (PBI), pekerja penerima upah, pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja (Annisa et al., 2021).

BPJS menggunakan sistem unitary risk pooling dimana dana dikumpulkan dalam satu wadah yang dikelola hanya oleh BPJS Kesehatan. Sistem ini menjamin pembiayaan kesehatan bagi seluruh penduduk tanpa memperhatikan besaran kontribusi yang dibayarkan masing-masing peserta. Dengan demikian akan terjadi mekanisme subsidi silang dari mereka dengan status sosial yang lebih tinggi ke mereka yang berpenghasilan rendah. Selain itu, dengan adanya sistem pooling nasional, masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan dimanapun tanpa memandang asal wilayah tinggal, sepanjang masih berada dalam wilayah NKRI

c. Purchasing Mechanism

Pembelian jasa layanan dilakukan dengan metode pembelian pasif dan pembelian strategis yang dibatasi dengan parameter tertentu yang dikenal sebagai metode gate keeping (Heryana, 2021). Pembelian jasa layanan dengan fasilitas dibayar secara prospektif di muka pada faskes tingkat satu dan untuk faskes tingkat lanjut yang dilakukan dengan menggunakan Case Based Group dengan mekanisme pembayaran prospektif. Pembayaran layanan dilakukan dengan metode case based atau diagnose based (Annisa et al., 2021).

JKN menggunakan sistem subsidi pada penyedia jasa (supply-side subsidy). Pembayaran pada pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau klinik) menggunakan sistem kapitasi; sedangkan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (rumah sakit) pembayaran dilakukan secara prospektif menggunakan sistem INA-CBGs (Thamtono, 2020).

D. Asuransi Kesehatan Luar Negeri

1. Amerika Serikat

a. Asuransi Kesehatan di Amerika Serikat

Cakupan semesta dalam pelayanan kesehatan memiliki dua elemen inti yakni akses yang adil dan bermutu serta perlindungan finansial saat menggunakan pelayanan kesehatan. Sistem pembiayaan kesehatan dapat dibagi menjadi tiga kategori: pembayaran tunggal, pembayaran ganda, dan sistem mandat asuransi. Amerika Serikat awalnya menerapkan sistem pembiayaan liberal melalui pasar swasta, menghadapi tantangan signifikan. Meskipun terdapat program seperti Medicaid dan Medicare untuk warga miskin dan kelompok tertentu, jumlah orang tanpa asuransi masih signifikan.  Untuk mengatasi masalah ini, dilakukan reformasi kesehatan pada tahun 2010 melalui "The Patient Protection and Affordable Care Act" yang memberikan subsidi dan regulasi lebih ketat pada asuransi kesehatan swasta. Amerika Serikat menerapkan sistem pembiayaan kesehatan dengan pasar swasta, di mana sekitar sepertiga pembayaran kesehatan berasal dari pasien.

Sejarah sistem pembiayaan kesehatan di Amerika Serikat mencakup berdirinya organisasi asuransi kesehatan seperti Blue Cross dan Blue Shield pada tahun 1937 dan 1946. OASDI, yang melibatkan Medicare dan Medicaid, diciptakan pada tahun 1935 dan mengalami penambahan pada tahun 1965. Kemudian, munculnya Health Maintenance Organization (HMO) pada tahun 1973 sebagai respons terhadap masalah pembiayaan kesehatan. Reformasi kesehatan 2010, dikenal sebagai Obamacare, diimplementasikan untuk meningkatkan akses dan mengurangi biaya asuransi kesehatan. Ini mencakup subsidi untuk warga yang belum memiliki asuransi dan melarang perusahaan asuransi memberlakukan batasan tertentu.

Reformasi tersebut juga memberikan kelonggaran bagi anak-anak untuk tetap tercakup dalam asuransi kesehatan orang tua hingga usia 26 tahun, menetapkan ketentuan bagi pertanggungan baru, dan menekan perusahaan asuransi untuk menggunakan sebagian besar premi untuk layanan kesehatan. Sanksi diberlakukan untuk perusahaan asuransi yang menaikkan premi secara tidak wajar. Dalam konteks ini, tujuan utama reformasi adalah menurunkan biaya asuransi kesehatan dan meningkatkan akses pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

b. Sistem Perencanaan dalam pembiayaan asuransi kesehatan di Amerika serikat

Cakupan Asuransi kesehatan ditujukan untuk menjangkau seluruh masyarakat sehingga seluruh masyarakat dapat memperoleh sistem layanan kesehatan yang baik. Dalam rangka mencapai tujuan ini maka diperlukan sistem perncanaan yang secara terori dibedakan dalam tiga pilar penting yakni revenue collection, pooling mechanism dan purchasing.

1) Revenue Collection

Amerika Serikat memiliki pengeluaran kesehatan tertinggi pada tahun 1997, mencapai 13,7% dari GNP, dengan sumber pembiayaan yang bervariasi. Sebagian besar pendanaan berasal dari sistem pembayaran langsung oleh pasien (out of pocket), mencapai sekitar sepertiga dari total pengeluaran pelayanan kesehatan. Sistem out of pocket/user fees ini memiliki dampak negatif terhadap aksesibilitas pelayanan kesehatan, terutama bagi mereka yang tidak mampu membayar.

Dalam rangka mengendalikan biaya dan meningkatkan aksesibilitas, Amerika Serikat juga mengandalkan asuransi kesehatan. Asuransi kesehatan di negara ini melibatkan organisasi swasta yang mencari keuntungan dan organisasi non-profit seperti Blue Cross dan Blue Shield, serta Health Maintenance Organization (HMO), yang merupakan kelompok pelayanan kesehatan yang memberikan layanan komprehensif dengan pembayaran di muka.

Pada 23 Maret 2010, dilakukan reformasi kesehatan di Amerika Serikat dengan penandatanganan Affordable Care Act (ACA) atau Obamacare. Undang-Undang ACA merupakan perbaikan regulasi yang signifikan dalam sistem kesehatan AS sejak Medicare dan Medicaid pada tahun 1965. ACA bertujuan meningkatkan kualitas dan keterjangkauan asuransi kesehatan, memperluas cakupan asuransi swasta dan pemerintah, serta mengurangi biaya kesehatan bagi individu dan pemerintah. Dengan diberlakukannya undang-undang tersebut, diharapkan terjadi penurunan biaya out of pocket dan transisi ke penggunaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat.

2) Pooling Mechanism

Dalam konteks Amerika Serikat, mekanisme penggabungan dana (pooling mechanism) merupakan elemen kunci dari fungsi pembiayaan kesehatan yang bertujuan menciptakan "insurance pool" secara efisien dan adil. Di AS, seluruh warga diwajibkan membeli asuransi kesehatan, sebagaimana diatur oleh Obamacare. Untuk mewujudkan kesetaraan dalam asuransi kesehatan, pemerintah memberikan subsidi kepada warga miskin dan menaikkan pajak premi bagi warga kaya.

Sistem jaminan sosial di Amerika Serikat diatur oleh satu undang-undang dan dikelola oleh Social Security Administration (SSA), merupakan badan pemerintah nasional di bawah Departemen Pelayanan Sosial. Setiap penduduk harus memiliki Social Security number (SSN) dalam sistem ini. Dalam ranah asuransi kesehatan, Amerika Serikat mengenal istilah-istilah seperti Medicare untuk usia lanjut dan Medicaid untuk masyarakat miskin, keduanya dijalankan oleh pemerintah.

AS memiliki beberapa organisasi asuransi kesehatan, dengan dua jenis utama: organisasi asuransi swasta berorientasi profit dan organisasi nirlaba seperti Blue Cross, Blue Shield, dan Health Maintenance Organization (HMO). HMO adalah praktik kelompok pelayanan kesehatan yang dibayar di muka berdasarkan kapitasi, menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang komprehensif. Kesimpulannya, Amerika Serikat menerapkan integrated risk pool dengan pengelolaan dana yang bersifat multirisk pool dan sistem kapitasi.

3) Purchasing

Purchasing Mechanism adalah bagaimana sistem pembayaran yang diberikan kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK) agar dapat menjadi efisien dan dapat menjamin seluruh pihak yang berkaitan dengan PPK. .Purchasing Mechanism dalam sistem kesehatan Amerika Serikat mencakup cara pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK) dengan tujuan meningkatkan efisiensi dan menjamin seluruh layanan. PPK memiliki peran signifikan dalam sistem pelayanan kesehatan, dan mekanisme pembayaran kepada mereka berdampak besar pada pembiayaan dan mutu pelayanan kesehatan. Fokusnya adalah menciptakan layanan yang efektif dan efisien.

Sumber daya produksi kesehatan di AS melibatkan petugas kesehatan, fasilitas kesehatan, komoditas kesehatan, dan ilmu pengetahuan kesehatan. Ada sekitar 6.500 rumah sakit pemerintah dan rumah sakit bersalin swasta. Sistem pembayaran kepada PPK dilakukan di muka (pre-payment), dan Health Maintenance Organization (HMO) mengimplementasikan prinsip Managed Care, dapat dikelola oleh swasta atau pemerintah.

HMO menggunakan sistem pembayaran kapitasi, di mana pengelola dana membayar kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah pasien yang menjadi tanggungannya. Kelebihan sistem kapitasi meliputi administrasi yang lebih sederhana, penghasilan  provider yang lebih stabil, dan merata. Namun, kekurangannya mencakup kemungkinan kurangnya motivasi provider dalam memberikan pelayanan optimal dan pembatasan pada jenis pelayanan, yang dapat mengakibatkan ketidakmerataan pemenuhan kebutuhan peserta.

c. Hambatan dan kekurangan dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan

1.      Terdapat perbedaan kualitas pelayanan yang diberikan antara masyarakat pengguna asuransi sektor swasta dibandingkan dengan pengguna asuransi sektor pemerintah. (Djuhaeni, 2007)

2.      Pembiayaan kesehatan di Amerika Serikat sangat berorientasi pasar dengan masih banyaknya masyarakat yang melakukan pembayaran langsung (out of pockets). (Murti, 2000)

3.      Tingginya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan oleh masyarakat sebagai akibat dari penggunaan alat-alat kesehatan yang mahal. (Darmawan, 2009)

4.      Masih banyaknya institusi swasta yang dikhawatirkan menyebabkan bebasnya pasar kesehatan di Amerika Serikat

5.      Pemerintah dianggap masih lemah kemampuannya dalam mengatur masalah asuransi yang mengakibatkan masyarakat banyak kalangan menengah ke bawah yang masih tidak tersentuh oleh program asuransi (Djuaeni, 2007)

6.      Merosotnya jumlah pengusaha yang disebabkan karena mereka tidak mampu untuk memenuhi standar kesehatan dirinya, perusahaan dan pekerja (Darmawan, 2009)

7.      Beberapa fasilitas kesehatan yang dimiliki oleh organisasi profit atau nirlaba tetapi jumlahnya masih sangat sedikit dan tidak semua masyarakat bisa mengakses fasilitas pemerintah tersebut.

2. Inggris

a. Asuransi Kesehatan di Inggris

Inggris mencapai universal coverage dalam pelayanan kesehatannya melalui sistem National Health Service (NHS) yang diperkenalkan pada tahun 1911. NHS didanai oleh pemerintah melalui pajak umum, dengan anggaran yang terus meningkat. Efisiensi biaya menjadi fokus utama untuk memperbaiki layanan kesehatan. Meskipun NHS menyediakan layanan gratis, warga Inggris memiliki opsi untuk membeli pelayanan kesehatan tambahan melalui asuransi swasta, menciptakan karakteristik mirip sistem pembayar ganda.

Faktor-faktor seperti pertumbuhan ekonomi, sektor formal yang berkembang, ketersediaan tenaga terampil, penerimaan konsep solidaritas, efektivitas regulasi pemerintah, dan tingkat kepercayaan masyarakat memengaruhi kecepatan transisi menuju cakupan universal. NHS berfokus pada pelayanan gratis seperti pemeriksaan kehamilan dan perawatan gawat darurat, sementara beberapa layanan memerlukan pembayaran, seperti obat, pengobatan gigi, dan mata.

Sejarah NHS dimulai setelah Perang Dunia II, sebagai respons terhadap masalah kesehatan masyarakat yang parah pada waktu itu. Pada tahun 1948, NHS diresmikan, mengatasi tantangan awal seperti penolakan dari kalangan medis dan infrastruktur kesehatan yang kurang memadai. Pada tahun 2013, dilakukan perubahan legislatif di NHS, termasuk perubahan pengawasan klinikal, peningkatan partisipasi pasien, fokus pada kesehatan masyarakat, dan memperbolehkan kompetisi di antara penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas layanan.

b. Sistem Perencanaan Asuransi Kesehatan

1) Revenue Collection

Revenue collection merupakan proses memperoleh pendanaan pelayanan kesehatan dari rumah tangga, organisasi, perusahaan, atau donor. Di Inggris, sistem jaminan kesehatan nasional yang berbasis pajak disebut National Health Service (NHS). NHS, didanai sebagian besar oleh pemerintah melalui pajak, menyediakan pelayanan gratis dan komprehensif kepada seluruh penduduk Inggris sejak 1948. Pada awalnya, anggaran NHS sebesar £437 juta pada 1948, dan pada tahun 2012/2013 meningkat menjadi sekitar £108.9 miliar, dan pada tahun 2015/2016 menjadi £115.4 miliar.

Pendanaan dari pemerintah, sekitar 85% dari pendapatan pemerintah yang berasal dari pajak, dialokasikan melalui Kementerian Keuangan, diatur oleh Sekretaris Negara untuk Kesehatan, dan dipertanggungjawabkan kepada parlemen. Efisiensi biaya di NHS bertujuan untuk meningkatkan jumlah dokter, mengurangi daftar tunggu, dan meningkatkan pelayanan secara keseluruhan. Tujuan utama efisiensi biaya adalah peningkatan kualitas layanan kesehatan yang ada.

2) Pooling Mechanism

Pooling Mechanism merupakan mekanisme pengelolaan dana yang terkumpul untuk menciptakan "insurance pool" secara efisien dan adil. National Health Service (NHS) di Inggris adalah sistem kesehatan publik yang menggunakan model pendanaan nasional. Pendanaan NHS bersifat sentralistik, didukung oleh kontribusi wajib dari tenaga kerja dan pemberi kerja, serta dialokasikan melalui anggaran belanja negara.

NHS mengintegrasikan prinsip ekuitas berdasarkan kebutuhan dan status kesehatan setempat. Pelayanan bersifat desentralistik, dengan dokter umum sebagai gatekeeper yang tidak menjadi pegawai negeri. Jika diperlukan penanganan lebih lanjut, pasien dirujuk ke dokter rumah sakit (RS) yang merupakan pegawai negeri. Untuk mengatasi permintaan berlebihan, diterapkan co-payment, contohnya untuk obat di luar rumah sakit, dan rationing yang berkaitan dengan waktu.

NHS memastikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonomis. Sebagian besar dana dialokasikan untuk program-program dengan hasil balik tinggi, seperti pelayanan kesehatan ibu dan anak. Sekitar 47% dari dana digunakan untuk pelayanan darurat dan akut, sementara dokter umum, pelayanan kesehatan komunitas, dan pelayanan kesehatan mental menerima alokasi sebesar 10% dari total pengeluaran.

Setiap tahun, pemerintah menetapkan mandat yang berisi target dan tanggung jawab NHS sebagai imbalan investasi pajak. NHS bertanggung jawab langsung kepada Secretary of State for Health.

3) Purchasing

Purchasing Mechanism merujuk pada pemilihan dan sistem pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). Di Inggris, National Health Service (NHS) menerapkan sistem pembayaran prospektif, di mana pembayaran dilakukan sebelum seseorang sakit atau menerima pelayanan kesehatan. NHS merupakan sistem pembayar tunggal dengan pemerintah sebagai pembeli utama, meskipun warga memiliki opsi untuk membeli pelayanan kesehatan tambahan melalui asuransi swasta.

Sistem pembayar tunggal, atau monopsoni, memberikan keadilan dalam akses pelayanan kesehatan dan mengurangi masalah adverse selection. Mekanisme pembayaran tunggal juga mengurangi kemungkinan tumpang tindih atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema asuransi. Kelebihannya terletak pada efisiensi dan stimulasi kompetisi untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Namun, sistem ini memiliki potensi masalah jika administrasinya tidak kuat dan tertib, terutama dalam negara dengan populasi besar, wilayah luas, dan regulasi lemah. Kualitas pelayanan dapat terganggu jika regulasi tidak memadai. Kualitas layanan juga tergantung pada kompetitivitas penyedia layanan kesehatan.

Dalam NHS, general practitioners (GP) menerima gaji dasar untuk biaya tetap praktek mereka dan tambahan berdasarkan jumlah pasien atau pelayanan khusus. Consultant di rumah sakit menerima gaji dari NHS, dan besar gaji mereka dapat dinegosiasikan berdasarkan jumlah pasien dan jenis perawatan atau tindakan yang mereka tangani.

c. Hambatan dan kekurangan dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan

Sebuah sistem dalam pelaksanaannya tentu akan menemukan berbagai hambatan dalam mencapai tujuannya. Hal tersebut juga berlaku dalam pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan di Inggris yaitu National Health Service. Adapun hambatan dalam pelaksanaan NHS dapat dilihat 2 sisi yakni sisi permintaan dan sisi ketersediaan.

1) Hambatan dari segi Permintaan

1.         Meskipun NHS memiliki kebijakan pelayanan kesehatan yang luas, beberapa orang masih mencari asuransi swasta karena menghadapi antrean panjang dan perlu membuat janji terlebih dahulu untuk berkonsultasi dengan dokter, yang membuat mereka cenderung memilih private insurance dalam keadaan darurat.

2.      Sistem NHS mengharuskan setiap orang mendaftar ke General Practitioner (GP) di wilayah tempat tinggalnya, membatasi kemampuan untuk berobat di luar wilayah pendaftaran.

3.      Penerapan sistem berbasis pajak dalam NHS menimbulkan pajak tinggi, yang dapat menjadi beban bagi masyarakat.

4.      Meskipun sebagian besar tindakan medis disediakan secara gratis, beberapa tindakan seperti pemeriksaan gigi dan mata, serta penggunaan alat bantu untuk tulang belakang, tidak termasuk dalam layanan gratis, menyebabkan pasien harus membayar biaya tambahan.

2) Hambatan dari segi penyediaan layanan kesehatan

1.      Meskipun sebagian besar tindakan medis di Inggris digratiskan, ada beberapa yang tidak, seperti pemeriksaan gigi dan mata, serta penggunaan alat bantu untuk tulang belakang. Hal ini dapat menyebabkan ketidakprofesionalan pada pihak penyedia layanan dan memaksa pasien untuk menghentikan pengobatan, meningkatkan beban penyakit dan dampaknya pada beban pemerintah.

2.      Kontroversi muncul terkait sistem reimburse bagi General Practicioner (GP) di Inggris, di mana gaji mereka tergantung pada jumlah pasien yang ditangani. GP wajib memberikan pelayanan kepada siapa pun, namun jumlah pasien, jenis perawatan, dan karakteristik pasien dapat mempengaruhi besaran gaji mereka. Batas maksimal pasien yang ditangani GP adalah 3500, sedangkan rata-rata sekitar 1900an, menimbulkan berbagai permasalahan.

3.      Perbedaan status antara general practicioner dan consultant dapat menimbulkan kecemburuan sosial. Consultant memiliki prestise lebih tinggi di masyarakat dan dinilai mendapatkan dukungan lebih besar dari NHS dalam hal pendapatan pokok, tunjangan tambahan, dan lingkungan kerja yang kondusif, menciptakan ketidaksetaraan yang dirasakan di antara dua profesi tersebut.

 

DAFTAR PUSTAKA

Annida. (2020). Kebijakan Pembiayaan Kesehatan terhadap Masyarakat Miskin dalam Pencapaian Universal Health Coverage di Kabupaten Banjar. Jurnal Kebijakan Pembangunan, 15(2), 219–229. https://doi.org/10.47441/jkp.v15i2.131

Annisa, R., Winda, S., Dwisaputro, E., Isnaini, K. N., & Korupsi, K. P. (2021). Mengatasi Defisit Dana Jaminan Sosial Kesehatan Melalui Perbaikan Tata Kelola. INTEGRITAS: Jurnal Antikorupsi, 6(2), 209–224. https://doi.org/10.32697/integritas.v6i2.664

Heryana, A. (2021). Asuransi Kesehatan & Managed Care. Universitas Esa Unggul.

Indrayathi, P. A. (2016). Bahan Ajar Pembiayaan Kesehatan Di Berbagai Negara. Keuangan, 1(3), 1–42. https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_pendidikan_dir/89c9a676764a4639389510799b81ac4b.pdf

Intiasari, A. D. ;, Trisnantoro;, L., & Hendrartini, J. (2017). Premium Switching Strategy on Revenue Collection from Informal Sector Community : Effort to Prevent Premium Payment Delay on JKN. Jurnal Kesmas Indonesia, 9(1), 64–77.

Listiani, R., Dewi, K. R., Fajri, J., Upn, M., Siti, J., Syarif, H., Veteran, U. ", & Jakarta, ". (2023). The Comparison of Health Insurance between Indonesia and other Middle-Income Countries. Jurnal Kesehatan Tradisional, 1(2), 2023. https://doi.org/10.47861/usd.v1i1.209

Pratama, E. P. P. A., Arbitera, C., Maliangkay, K. S., Listiani, R., Rosmayani, P. A., Pebriyanti, A., Choirunnisa, A., Nuragustin, E., Dewi, K. R., & Salsabila, N. (2023). Analisis Faktor-faktor yang Memengaruhi Persepsi Masyarakat terhadap Penggunaan Asuransi: Literature Review. Jurnal Kesehatan Tambusai, 4(1), 161–167.

Prayitno, L., & Siahaan, S. (2020). Gambaran Pembiayaan Farmasi di Rumah Sakit Pemerintah dengan Pengelolaan BLU/BLUD. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, 22(4), 229–235. https://doi.org/10.22435/hsr.v22i4.2229

Pujiyanti, E., Setiawan, E., Jasmin, E. R., & Suwandi, I. P. (2020). Kajian Literatur Sistematis: Skema Pengendalian Biaya dalam Asuransi Kesehatan Nasional di Beberapa Negara. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 4(2). https://doi.org/10.7454/eki.v4i2.3460

Putra, J. A. D., & Sjaaf, A. C. (2022). Comparison of the Health Service System and the Universal Health Insurance among Indonesia’s Neighboring Countries. Daengku: Journal of Humanities and Social Sciences Innovation, 2(4), 502–508. https://doi.org/10.35877/454ri.daengku1039

Sari, K. (2016). Perkembangan Asuransi Kesehatan Swasta di Indonesia Tahun 2012- 2016. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 2(2), 48–58.

Setiawan, E., Sihaloho, E. D., Yuliawati, F., Empel, G. van, & Idris, H. (2021). Pembiayaan Kesehatan: Konsep dan Best Practices Di Indonesia. In Jakarta, 2 Juni (Issue March 2022).

Sobeang, D. (2022). Perbandingan Sistem Jaminan Kesehatan Universal Health Coverage (Uhc) Di-Indonesia Dan Kuba. Jurnal Hukum Dan Pembangunan Ekonomi, 9(2), 203. https://doi.org/10.20961/hpe.v9i2.52672

Thamtono, Y. (2020). Tinjauan Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia : Menilai Kesiapan Indonesia menuju Cakupan Kesehatan Semesta. PPI Brief, 8, 0–13.

Yusrani, K. G., Arbitera, C., Novianti, P. A., Sabrina, R. S. N., Syabil, S., & Rahma, U. (2023). Studi Literatur : Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keputusan Masyarakat dalam Memilih Asuransi Kesehatan. Jurnal Medika Husada, 3(1), 37–50. https://doi.org/10.59744/jumeha.v3i1.39

Zikra, S., & Nurdin, A. (2023). Comparison of Health Insurance Premiums for BPJS Participant and Private Health Insurance. ASJo : Aceh Sanitation Journal, 2(1), 28–31.